La Comunidad de Madrid ha inhabilitado durante cinco años al director de una residencia de mayores y ha impuesto una multa de 58.000 euros a la empresa que es titular de las instalaciones por no comunicar "información diaria veraz" sobre la situación sanitaria durante la segunda ola de la pandemia. Es el castigo más severo que el Gobierno de Díaz Ayuso ha acordado en los siete expedientes que ha resuelto hasta el momento por hechos relacionados con la gestión de la covid-19 en este tipo de instalaciones asistenciales.

A preguntas de este diario, un responsable del centro aseguró que van a recurrir en los tribunales la resolución al entender que los incumplimientos que le imputa la Consejería de Familia, Juventud y Política Social tienen su origen en una posible "negligencia" del hospital al que fue derivada una usuaria: ésta habría vuelto infectada y habría contagiado a otros usuarios, sin que conste en el informe hospitalario que se le hubiera realizado una PCR. "Como residencia no le autorizamos a publicar nada porque es algo privado", indicó.

La sanción a Residencial Versalles SL -titular de la residencia de personas mayores Versalles, ubicada en Pozuelo de Alarcón- tiene su origen en la visita que personal de la Subdirección General de Control de Calidad, Inspección, Registro y Autorizaciones llevó a cabo el 21 de octubre de 2o2o. Los hechos relatados en el acta de aquella actuación inspectora dieron lugar dos semanas después a la apertura de un procedimiento sancionador para determinar si el centro incumplió su deber de informar sobre las incidencias causadas por el coronavirus.

Durante la citada visita, la dirección informó que equipos médicos del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda se desplazaron en varias ocasiones a las instalaciones para realizar exploraciones después de que a una residente que hubo de ser hospitalizada el 31 de agosto de 2020 tras sufrir la rotura de una cadera se le hubiera hecho una PCR tras su ingreso y diera positivo en covid-19. Ese cribado hizo aflorar 11 contagios, cinco de los cuales tuvieron que ser trasladados al centro sanitario. De estos, dos fallecieron -exactamente el 6 y el 20 de octubre- y los otros tres recibieron el alta entre el 30 de septiembre y el 12 de octubre tras dar negativo.

La inspección constató que en el sistema de incidencias del centro no se anotó ni las visitas que los días 25 y 30 de septiembre y 1 de octubre de 2020 realizó a la residencia personal médico del hospital ni la realizada el 9 de octubre por un valorador para evaluar el grado de dependencia de una usuaria. "Tampoco aparece registrada la derivación de los usuarios al hospital y su posterior fallecimiento o regreso al centro, de forma que no figura información alguna sobre la ausencia de residentes en el centro, de los usuarios que han fallecido, ni de otras posibles bajas", detalla el acta.

El inspector también comprobó que los datos que la residencia tenía la obligación de facilitar diariamente en cumplimiento de la orden que había dictado la Consejería de Sanidad el 19 de junio con medidas preventivas para hacer frente a la crisis sanitaria "no coinciden" con lo observado en su visita del 21 de octubre de 2020. Así, el centro comunicó que había "16 usuarios" aislados cuando no había ninguno en la fecha de la inspección y que no se habían registrado fallecidos, ni en las instalaciones propias ni en el hospital.

La empresa había comunicado cero fallecidos por el virus y terminó reconociendo diez muertes tras una inspección

Durante la inspección, la residencia ya reconoció que al menos dos de los usuarios que habían necesitado atención hospitalaria habían muerto, pero ninguno en el centro. Cuando días después se analizó la documentación que se le había requerido a los responsables de este geriátrico de Pozuelo, se confirmó que entre el 6 de julio y y el 21 de octubre había fallecido una decena de residentes, concretamente cuatro en el hospital y seis por "parada cardiorrespiratoria" en las propias instalaciones.

En las alegaciones presentadas durante la instrucción del procedimiento, la empresa subrayó el "gran esfuerzo" realizado por todo el personal para evitar contagios, achacando la entrada del virus en el centro "probablemente" a "un error del hospital" al trasladar a la residente que había atendido por un problema de cadera "sin realizarle la PCR". "Además de la posible irresponsabilidad del hospital y no nuestra, es de reseñar que los informes del hospital están mal datados por sus fechas", observó.

En su descargo, Residencial Versalles también llamaba la atención sobre la dificultad que representaba "llevar al día un registro de esas incidencias", toda vez que el hospital no les informaba de los fallecimientos por protección de datos y los familiares se lo comunicaban "varios días después" debido "al dolor y la situación que estaban viviendo". Al escrito de alegaciones adjuntaron certificados firmados y sellados por el facultativo del centro, reconociendo éste en uno de ellos que "los seguimientos médicos se suelen reflejar en la historia clínica de cada uno [de los usuarios], así como las valoraciones semanales de los residentes" (sic).

Resolución del expediente sancionador abierto a Residencial Versalles por la Comunidad de Madrid.

"Todos hemos cometido errores, ya que esto nos ha cogido a toda la humanidad sin tener conocimientos ni recursos [pero] considero que hemos sido y somos unos grandes profesionales, tanto personal como dirección", razonaba la empresa, que consideraba "desproporcionada" la sanción que se le quería imponer. Ninguna de sus razones ha sido acogida.

En la resolución con la que se resuelve el procedimiento sancionador, firmada digitalmente el pasado 3 de diciembre y a la que ha tenido acceso El Independiente, el director general de Evaluación, Calidad e Innovación señala que la actuación que se ha seguido no buscar realizar "un juicio general sobre el funcionamiento de la residencia" ni esclarecer "las causas, el origen, ni la forma en que se extendió el covid-19 en septiembre de 2020" en sus instalaciones. "Tampoco los errores de terceras personas físicas o jurídicas, públicas o privadas son relevantes a los efectos del presente procedimiento", que se ciñe -dice el documento- a "determinar si efectivamente concurrieron o no los incumplimientos en materia del sistema de información de incidencias y al deber de suministrar información diaria sobre la situación sanitaria del centro residencial".

Información "de especial trascendencia"

De igual forma, hace constar que "no basta" con que se disponga de expedientes individualizados con las valoraciones semanales de los residentes sino que, invocando la orden que fija los requisitos que deben reunir este tipo de instalaciones, los centros han de tener "expedientes actualizados" con toda la información relativa a aquéllos. La citada instrucción también obliga a contar con un sistema de información de incidencias para asegurar la "continuidad y efectos del tratamiento o atención" que se brinde a los usuarios.

"En el caso que nos ocupa, no se trata de una omisión puntual en la información contenida en el Libro de incidencias, sino de no incluir en el mismo ninguna información sobre aspectos de especial relevancia, como la visita de los equipos médicos del Hospital Universitario Puerta de Hierro o del valorador de Dependencia, sobre derivaciones de los usuarios, ni sobre su posterior fallecimiento o regreso al centro. En resumen, el centro dejó de consignar información de especial trascendencia en el sistema de información de incidencias y lo hizo sin ninguna razón que justifique esa desactualización tan extrema", detalla la resolución.

Tampoco pasa por alto el hecho de que no comunicara "información diaria veraz" pese a las instrucciones expresas incluidas tanto en la citada orden de la Consejería de Sanidad de 19 de junio como en la resolución que la Secretaría General Técnica de la Consejería de Políticas Sociales, Familias, Igualdad y Natalidad aprobó el 29 de julio con la información que estos centros tenían que remitir ante la crisis sanitaria ocasionada por la covid-19. De manera particular, a Residencial Versalles se le reprocha que hubiera comunicado la inexistencia de fallecidos al sistema de información y que, a requerimiento de la Inspección, terminara reconociendo diez muertes.

La residencia sancionada sitúa el origen en un error del hospital al que se derivó a una usuaria y dice que recurrirá la sanción impuesta

"No procede extenderse sobre la gravedad de la conducta en un momento (meses de septiembre y octubre de 2020) en el que la recepción de información actualizada y real de los centros residenciales de personas mayores era imprescindible para articular una estrategia de lucha efectiva contra la epidemia (sic) de covid-19", concluye.

La Comunidad de Madrid tampoco ha tenido en consideración el argumento de que una sanción económica como la propuesta "obligaría a cerrar la residencia por causas económicas", debido a la caída de la ocupación que la pandemia había provocado y a que la actividad había entrado "en pérdidas". "Sería imposible [de] afrontar", aseguró.

"La protección de los derechos de los usuarios de centros residenciales, más en una situación tan extrema como en la que hemos estado y aún estamos con la epidemia de covid, no puede depender de valoraciones sobre el quebranto económico que suponga la ejecución de la sanción ni de cálculos cuantitativos sobre el nivel de ocupación o especulaciones sobre un posible cierre de la residencia", replicó la Administración.

Infracciones grave y muy grave

La Dirección General de Evaluación, Calidad e Innovación aprecia que los hechos relatados constituyen infracciones tanto de la Ley de ordenación de la actividad de los centros y servicios de acción social y de mejora de la calidad en la prestación de los servicios sociales de la Comunidad de Madrid como de las disposiciones específicas que el Gobierno regional dictó en el verano de 2020 para sistematizar la recogida de los datos de situación y poder conocer en tiempo real la evolución de la pandemia.

En concreto, ha considerado como infracción grave el hecho de no tener el expediente asistencial de cada usuario o los sistemas de información de incidencias debidamente actualizados, imponiéndole por ello una multa de 18.000 euros. No suministrar la información necesaria para conocer el cumplimiento de la exigencias previstas en la normativa vigente en materia de servicios sociales y ofrecer datos sobre la crisis sanitaria no coincidentes con lo que se constató en la visita de inspección lo ha descrito como muy grave, fijándose una sanción de 40.000 euros y la inhabilitación del director durante cinco años tanto para desarrollar dichas funciones como para ejercer actividades de servicios sociales tanto a título individual como formando parte de los órganos de administración de una empresa que se dedique a ello.

La resolución pone fin a la vía administrativa pero no es firme, ya que contra ella cabe recurso de reposición ante el mismo órgano que la ha dictado o acudir a los juzgados de lo Contencioso-administrativo. La empresa ya ha anunciado que recurrirá en los tribunales, para lo que dispone de dos meses desde que le notificaron la decisión.