El Instituto Coordenadas de Gobernanza y Economía Aplicada (ICGEA) ha elaborado un estudio para analizar la situación de la libre elección sanitaria a la hora de elegir hospital y médico de atención primaria y especialista en España, justo tres décadas después de que el Sistema Nacional de Salud (SNS) constituyera las pautas para implementarlo. Sin embargo, el hecho de que las competencias sanitarias recaigan en las comunidades autónoma (a pesar que desde el Gobierno central se establecen una serie de directrices) ha complicado el asunto.

"De los más de 47 millones de habitantes que tiene España, tan solo poco más de un 44 % cuenta con un acceso real a la libre elección, lo que evidencia que aún hay que dar varios pasos al frente para que se termine de implantar con éxito en el conjunto de la geografía española. Apenas se han producido avances en el último lustro", señala el ICGEA.

En 1986, de acuerdo con el principio de descentralización territorial, se iniciaba el traspaso de competencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las Comunidades Autónomas. Un proceso que culminó en 2001 y que en estos veintidós años no ha hecho más que provocar disparidades como que, entre otros asuntos, la libre elección no se haya materializado de forma equilibrada en España, manteniéndose diferentes grados de implantación según la región. En 2017, el ICGEA publicaba un análisis en el que advertía que más de la mitad de los españoles no tenían, por entonces, un acceso real a la libre elección sanitaria.

Señala que la cifra seis años después, en 2023, se mantiene. "Si bien, desde nuestro último análisis de 2017, se han producido tímidos avances en algunas comunidades autónomas, aún existen regiones rezagadas que apenas han dado pasos. La sanidad regional tiene como reto continuar dando pasos al frente y actualizarse de forma continua para que los pacientes reciban una mejor atención. En Andalucía, Castilla-La Mancha, La Rioja, Navarra, País Vasco y, de forma especialmente destacada Madrid, comunidades que representan ese 44% de la población, sigue existiendo una libertad real. Sin embargo, aún encontramos otras, como Murcia o Extremadura, cuyos ciudadanos aun hoy, no están disfrutando de este derecho". Así lo determina el ICGEA en la II Parte de su análisis ‘Libertad de elección en materia sanitaria en España’, donde aborda la evolución que ha experimentado la libre elección en estos años.

La entidad señala que, en líneas generales, la mayor parte de los gestores sanitarios coinciden en que la libre elección es positiva porque afianza la relación médico-paciente y permite evolucionar también hacia una atención sanitaria más personalizada, "un atributo consustancial en la sanidad privada y que, cada vez más, se exige a la sanidad pública. Con todo, se sobrecarga en los sanitarios más demandados, sean médicos de familia, enfermeros o especialistas. Lo mismo ocurre con los centros de atención primaria u hospitales más seleccionados. Pero hay que seguir fomentando paulatinamente los incentivos donde exista una mayor carga, formando parte de los presupuestos destinados a la sanidad en cada región", afirma el Grupo de Estudios e Investigación del ICGEA.

Una entidad que cree que el correcto desempeño de la libre elección obligaría a todos los profesionales a mantenerse actualizados, aunque la preferencia de un médico u otro, en muchas ocasiones, va vinculada a los servicios que se ofrezca en una determinada área sanitaria o centros hospitalario, según el grado de complejidad que pueda asumir. "La libre elección afianza la relación entre el médico y el ciudadano y, además, estimula la sana competencia entre los profesionales, quienes han de mantenerse en continua actualización para un correcto desempeño del el ejercicio de la medicina, mejorando sus conocimientos para ser cada vez más eficientes y, así, pasar de la calidad que se presupone, a la excelencia que se desea", puntualiza.

Dice que gracias a la libre elección, la atención sanitaria ha evolucionado con el paso de los años de tener acceso a una sanidad vinculada al domicilio a ser una sanidad decidida por los pacientes, de acuerdo con sus preferencias, aunque siempre sujeta a los criterios de planificación sanitaria y a la disponibilidad de los profesionales para que la elección sea factible y eficaz. "Si una persona no sintoniza con su médico de cabecera actual, no le termina de convencer el especialista que le trata o no se siente cómodo en el hospital donde es atendido por defecto, tiene derecho a cambiarlo". Por ello, el Instituto Coordenadas ha hecho un repaso por las diferentes Comunidades Autónomas con el fin de evidenciar cuáles, con respecto a su análisis de 2017, han mantenido, implantado, evolucionado o afianzado la libre elección dentro de su ámbito de competencia, así como aquellas que se encuentran en el mismo punto que hace seis años.

Libre elección

La entidad sostiene que la Comunidad de Madrid, que representa algo más del 14% de la población española al rozar los 7 millones de habitantes, "fue una de las primeras regiones en implantar el derecho de la libre elección". Un hecho que le convierte hoy "en una de las pocas en las que se materializa la aplicación plena del derecho, impulsado en la última legislatura de Isabel Diaz Ayuso, presidenta de la Comunidad de Madrid". "La agilidad, rapidez y eficiencia con la que fue implantada a nivel regional la libre elección en Madrid, la transparencia del SERMAS en cuanto a sus diferentes parámetros sanitarios, así como las políticas sanitarias impulsadas por la presidenta, han otorgado a los madrileños un empoderamiento del que no goza otras zonas geográficas", señala el ICGEA. "Esto permite a los ciudadanos de la Comunidad tener mayor poder de decisión en cuestiones relativas a su propia salud. No podemos olvidar que la mejor fórmula para tomar decisiones de salud es combinar datos médicos fiables y transparentes con las circunstancias personales de cada uno, y esto, en Madrid, es posible", puntualiza.

Como se adelantaba en la primera parte de este análisis, "en este 2023 hacemos tres décadas desde que gozamos de la libertad de elegir; sin embargo, es una realidad que fluctúa de una región a otra, con mayor o menor asentamiento según en que comunidad nos encontremos, pero claramente liderada por Madrid. Para el éxito de la libre elección en la región es determinante el modelo de colaboración público-privada y en su amplia red de hospitales y centros de salud, ya que los ciudadanos tienen un amplio abanico en el que elegir, tanto en zonas urbanas como en las más rurales. Esto no ocurre en todas las regiones, ya que por mucho que exista la libre elección, si la oferta sanitaria es muy limitada, será difícil ejercer este derecho".

Comunidades

Añade la entidad que en el Servicio de Salud de Andalucía (SAS) se reconoce el derecho a la libre elección de profesional de medicina de familia y pediatra; así como el derecho a elegir profesional médico del ámbito hospitalario y hospital público, en caso de intervención quirúrgica. También los padres pueden elegir pediatra y para niños entre siete y catorce años pueden optar por médico general o pediatra, siempre que se encuentre entre los médicos existentes en su municipio, y también entre el resto de los médicos del Distrito Sanitario al que corresponda el domicilio.

"Algo que también es posible para los habitantes de Castilla-La Mancha, quienes desde el 1 de octubre de 2014 pueden beneficiarse de la norma aprobada por el Gobierno de la comunidad, que garantiza por ley la libre elección de personal sanitario y de centro en las cinco provincias de la meseta manchega", sostiene.

Por su parte, el Decreto 48/2016, de 25 de noviembre, establece el derecho de los ciudadanos residentes en La Rioja a poder decidir por quién y dónde quieren ser atendidos en materia sanitaria. Tal y como indica su web, para facilitar la elección, el Sistema Público de Salud de la región uniprovincial pone a su disposición toda la información acerca de los centros y profesionales existentes tanto en Atención Primaria como en Atención Hospitalaria. La libre elección de La Rioja es, además, para todo el área de salud, para todas sus zonas.

"La Rioja es un ejemplo del buen hacer en materia de elección sanitaria, pone al alcance de los riojanos toda la información necesaria para ejercer el derecho de libre elección, algo esencial ya que sin información no se puede elegir la opción más conveniente. Aunque también es clara con sus limitaciones con el fin de velar por la calidad asistencial, requiriendo que cada profesional tenga un cupo que no se pueda sobrepasar", afirma Jesús Sánchez Lambás, Vicepresidente Ejecutivo del ICGEA.

Dice que también ocurre en las anteriormente mencionadas Andalucía y Castilla-La Mancha en pro de garantizar la calidad asistencial; así como en Aragón, donde la libre elección en Atención Primaria (médico de familia y pediatra) y en Atención Especializada es un derecho de los ciudadanos que puede ejercerse en los centros de salud de la comunidad, en cualquier momento y sin necesidad alguna de justificación. "Es más, en esta comunidad autónoma, si el paciente lo solicita, es posible que antes de la elección pueda solicitar una entrevista con el médico y, así, tomar la decisión correcta. Este punto, en materia de salud, es especialmente valorado".

En el análisis de 2017, País Vasco era una de las regiones donde la libertad de elección fue precursora. Un derecho de los ciudadanos recogido en el Decreto 175/1989, de 18 de julio, para elegir a su médico de cabecera o pediatra y el de elegir hospital y servicio especializado. En 2019, País Vasco parecía que daba un paso al frente, ya que, a partir de ese año, el Departamento de Salud del País Vasco apuntaba a que la ciudadanía podría empezar a elegir libremente a la enfermera o a la matrona que la atiende, tal y como ya se venía haciendo con el médico de familia. Sin embargo, recientemente, el sindicato Satse afirmaba, por un lado, que es necesario "visibilizar" a profesiones como la de la enfermería y "empoderarlas ante la ciudadanía", además de pedir al Gobierno Vasco que "retome la publicación del Decreto de libre elección de profesional", ya que "mediante esta norma, la ciudadanía podrá elegir también a su enfermera, entre las y los profesionales del equipo de salud de Atención Primaria".

De esta forma, los ciudadanos de Madrid, Andalucía, País Vasco, La Rioja, Aragón y Castilla-La Mancha, que representan una población de más de 21 millones de habitantes, tienen un acceso real a la libre elección.

Otras comunidades

El Instituto Coordenadas indica que los usuarios del Servicio Gallego de Salud tienen la posibilidad de elegir libremente su profesional de medicina y de Pediatría en atención primaria desde el 21 de abril de 2015, así como de Enfermería o matrona desde el 20 de agosto de 2015. "Aunque se han dado pasos importantes, en Galicia, al igual que en otras regiones pueden existir diversos problemas o desafíos para ejercer la libre elección sanitaria dada las características de la comunidad. Si en general el sistema de salud público puede tener recursos limitados, lo que da lugar a listas de espera para acceder a ciertos servicios médicos o especialistas, en ciertas áreas rurales o remotas de Galicia, la oferta de servicios médicos puede ser extremadamente limitada. Esto reduce las opciones disponibles para los residentes y dificulta la libre elección del proveedor de atención médica. No es un problema que solo pueda achacarse a Galicia, también ocurre en otras regiones, como la Comunidad Valenciana".

Aunque desde hace años los usuarios y pacientes del Sistema Valenciano de Salud pueden elegir médico o atención especializada, previa indicación del médico de atención primaria o de un facultativo especialista, las mejoras aún no se han producido. "Quizá los acuerdos suscritos recientemente por PP y Vox tras formar Gobierno en la Comunitat Valenciana relativos a materia sanitaria permitan avanzar en la región hacia una libre elección real", explican desde el ICGEA. Entre los que se incluye la elaboración de "un plan sanitario que asegure una atención ágil y de calidad en todo el territorio y ofrezca incentivos para cubrir las plazas de difícil cobertura, especialmente en zonas rurales".

Al igual que puede suceder en otras zonas, es importante tener en consideración algunos aspectos según la problemática de cada paciente. En el caso de Galicia, por ejemplo, tal y como se recoge en la web de la comunidad, "no están incluidos en la libre elección la atención de urgencia, la atención domiciliaria, el transporte sanitario programado y los servicios de apoyo de atención primaria excepto la elección de matrón". Lo que se convierte en un factor especialmente relevante a tener en cuenta en determinados casos, como enfermedades que necesitan visita recurrente al centro médico, personas mayores con problemas de movilidad o, embarazadas. "La libre elección da capacidad para elegir, pero también es necesario que el paciente, según sus propias circunstancias, haga un uso responsable de qué es lo que más le conviene".

Según refleja la Carta de Derechos y Deberes de los Ciudadanos en el Sistema Autonómico de Salud de Cantabria, el usuario tiene derecho a la libre elección de médico dentro de su Sistema Sanitario Público, sin otras limitaciones que las derivadas de las necesidades de organización sanitaria; asimismo, los ciudadanos tienen derecho a la calidad en la prestación, a la continuidad de cuidados, al tratamiento por procesos y a la disponibilidad efectiva en el momento que se necesite la prestación del servicio. En esta comunidad, "en atención primaria hay libre elección de médico dentro de la zona básica de salud del paciente y si está fuera de su zona queda condicionado a que el médico le acepte en su cupo", explican desde la Consejería de Salud. A nivel hospitalario "se asigna por defecto un médico del Servicio, pero se puede solicitar cambio por otro" y "a cada paciente le corresponde el hospital de su área de salud no habiendo en este caso libre elección de hospital, salvo que se trate de un servicio de referencia, con lo cual irá sí o sí a Valdecilla".

"Continuando con el norte de España, dos novedades respecto al anterior análisis: Asturias y Castilla y León parece que, aunque con paso lento, avanzan hacia una mayor libertad de elección, lo que les hace sumar puntos en la escala para cambiar de color en el mapa actual". La Ley del Principado de Asturias de Salud 7/2019, de 29 de marzo, establece en su artículo 52.d) que los ciudadanos pueden cambiar y elegir médico de familia y pediatra entre aquellos que prestan sus servicios en el Área de Salud que les corresponda. La Consejería lleva años trabajando en el desarrollo de la normativa nacional para aplicar en su comunidad autónoma y parece ser que ahora, en este 2023, da un pequeño paso al frente, después de que el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) anunciara en mayo que este año implantará en los centros de salud la libre elección de enfermera de los equipos de Atención Primaria, del Servicio de Atención Continuada (SAC) y de los facultativos de Atención Urgente Hospitalaria.

Una medida que forma parte del acuerdo firmado con Sicepa-USIPA para evitar otra huelga en Atención Primaria, SAC y urgencias hospitalarias. "Para implantar a nivel regional la libre elección de forma contundente es necesario voluntad política, entendimiento por todas las partes", afirma el ICGEA. Además, el SESPA ha afirmado que, antes del fin de 2023, se reorganizarán las agendas de las consultas, para que el personal de Atención Primaria pueda dedicar "unos tiempos adecuados" a los pacientes y tenga margen para desempeñar otras funciones propias de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. A lo largo del primer semestre de 2024, se asignará a las enfermeras de los centros de salud su propio 'cupo' de pacientes, como el que tienen los médicos, y se implantará la libre elección de profesional. "Un anuncio de compromisos que hace que el Principado de Asturias pase de tener un suspenso en 2017 a una mejoría en 2023".

Por su parte, en Castilla y León es posible ejercer la libre elección de médico en atención primaria y de médico, que se fraguó con la aprobación de la Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud; una norma que, además, garantiza la segunda opinión médica como un derecho para los usuarios. Hubo que esperar hasta agosto de 2022 para que el consejero de Sanidad de la región, Alejandro Vázquez, afirmara que estrenarían la primavera de 2023 con el derecho a elegir médico especialista, para lo que se encontraba rematando el decreto que regulará esta. "Este anuncio, a falta de implantarse al cien por cien, parece que hace avanzar a la comunidad leonesa hacia una mayor libertad de elección. La continuidad del PP en la región confirmará si esta voluntad anunciada hace meses termina de despegar. No obstante, esto le hace mejorar en la escala".

El Decreto 15/2006, de 24 de enero, regula la libre elección de médico, servicio y centro en Atención Primaria de Salud del Sistema Sanitario Público de Extremadura. Cinco años después, en 2011, el Gobierno de Extremadura seguía dándole vueltas al asunto de instaurar la libre elección de médico, tanto en Atención Primaria como especializada, en todas las áreas de salud de la región, así como establecer la renta básica "como derecho de ciudadanía". Hoy, 2023, la comunidad sigue sin tener una libertad sanitaria real, simplemente se anuncia, pero no se ejerce

En abril de este año, Ciudadanos ponía sobre la mesa la libre elección de profesionales y hospital en la sanidad pública en Murcia, declarando que "no es admisible que nuestro sistema de salud no haya evolucionado ni se haya adaptado al entorno actual, incorporando la digitalización, nuevas tecnologías sanitarias y herramientas de gestión". Y es que, a pesar del aumento paulatino año tras año de su presupuesto, la sanidad continúa siendo un servicio muy mejorable y acucia una urgente renovación de sus estructuras, un factor esencial para el correcto desempeño de su función al ser un incentivo para los profesionales sanitarios y, sobre todo, beneficioso para los pacientes. La web de Murcia Salud recoge dentro de su apartado ‘Derechos y deberes del usuario en los servicios de salud’ una tímida mención a libre elección, concretamente "A la libre elección de médico general, pediatra (hasta los 14 años), de entre los que presten sus servicios en la zona básica de salud” y “A la libre elección entre las opciones clínicas disponibles, después de recibir la información adecuada, siendo preciso el consentimiento previo del paciente para la realización de cualquier intervención, excepto en los supuestos legales establecidos".

Por su parte, Navarra aún no tiene libertad de elección real, a pesar de que en la Ley Foral se recoge que todos los ciudadanos acogidos a la asistencia sanitaria pública tienen derecho a la libre elección de médico general, pediatra hasta la edad de catorce años inclusive, tocoginecólogo y psiquiatra, de entre los que presten sus servicios en el Área de Salud de su lugar de residencia.

En Cataluña, de acuerdo con la Ley 15/1990, de 9 de julio, de Ordenación Sanitaria y en la instrucción 03/2003 del Servicio Catalán de Salud, es posible escoger el centro de atención primaria (CAP) y el médico de cabecera o pediatra del equipo de atención primaria (EAP) que trabaje en este CAP y que esté disponible, ya que, por necesidades organizativas de cada CAP, el número de personas que pueden atender los médicos del equipo no es ilimitado, explican en la web de la Consejería. Hace tan solo tres años, y sin rastro de cambio desde entonces, el Síndic denunciaba que Cataluña deniega la libre elección de médico, tras recoger numerosas quejas de los usuarios de la sanidad pública catalana ante la imposibilidad de ejercer la libre elección de médico, un derecho que se encuentra reconocido en la región. Según señalaba por entonces el informe del Síndic, "algunas de estas quejas hacen referencia a la disconformidad con la denegación de la solicitud", un derecho que tienen los pacientes que siempre tiene que ser "extraordinaria y claramente motivada". Algo que no sucede en gran parte de las comunidades, donde no es necesario argumentar una petición de cambio.

Otro tanto ocurre con las zonas insulares de Baleares y Canarias: Baleares no tiene acceso "real" a la libre elección sanitaria, según el Instituto Coordenadas. Los ciudadanos de Baleares, al igual que más de la mitad de los españoles, donde aún sus ciudadanos no disfrutan de un acceso "real" a la libre elección de médico o de centro.

Esto indica que, años después, esta libertad es aún escasa en estas regiones. "Traducido a cifras, podemos decir que el 24,7 % de la población (11,7 millones de habitantes) tiene escasa libertad de elección sanitaria y que un 30% (14,4 millones de personas) no tiene medidas de libre elección materializadas", concluye el ICGEA.