La desconocida amenaza de la lactancia materna

Uno de los primeros destinos de Chiqui de Cos como matrona fue en Zaragoza. Allí conoció a un pediatra “de los antiguos” que “cortaba los frenillos directamente en paritorio”. En aquel momento esta jerezana no le prestó demasiada atención, pero el viejo pediatra volvió a su cabeza poco después de tener a su primer hijo. “Yo le daba el pecho pero me dolía muchísimo y a los 15 días el niño dejó de ganar peso. Pasé por el pediatra, un cirujano pediátrico, grupos de apoyo a la lactancia, me fui al hospital Virgen del Rocío en Sevilla… pero todos me decían que no había problema”, cuenta De Cos.

Por eso a De Cos no le convencieron las negativas y siguió empeñada en dar con la solución a su problema. “Una compañera del País Vasco me llamó una tarde desde una charla del pediatra Carlos González. Me dijo ‘Carlos ha hablado del frenillo y tu hijo tiene todos los síntomas, espera que te paso con él’”. Y le pasó. El pediatra le pidió fotos e información, De Cos se las envió por email a Luis Ruiz, compañero de Carlos González, y en cuatro horas el especialista le confirmó sus sospechas. Su hijo tenía anquiloglosia.

La anquiloglosia ocurre cuando el pliegue vertical de mucosa que une la lengua con el suelo de la boca impide los movimientos hacia el paladar o afuera

La anquiloglosia o frenillo lingual corto ocurre cuando el pliegue vertical de mucosa que une la lengua con el suelo de la boca dificulta los movimientos de la lengua hacia el paladar o fuera de la boca. Sus efectos más conocidos son sobre la pronunciación (dificultad para pronunciar la erre), pero este problema está detrás de muchos casos de fracaso de la lactancia materna y tiene otros que persisten hasta la edad adulta y van desde una mala posición de los dientes a la formación del paladar o una mayor tendencia a padecer infecciones respiratorias, reflujo o problemas cervicales.

Sin embargo, cuando De Cos volvió al Hospital Virgen del Rocío con la confirmación, le negaron de nuevo la mayor: “Me llamaron poco menos que loca, así que cogí a mi marido y a mi hijo, los monté en un avión y nos plantamos en la clínica de Ruiz y González en Barcelona. Allí Ruiz le cortó el frenillo a mi hijo, que inmediatamente empezó a mamar mejor. En tres semanas pesaba el doble”.

Si a De Cos, que también es consultora de lactancia certificada (IBCLC), le costó dar con la solución a su problema es porque la anquiloglosia, además de desconocida, es un tema controvertido. La evidencia científica es escasa y los pediatras no se ponen de acuerdo a la hora de recomendar su intervención ni cómo hacerla. Sin embargo, todos coinciden en que el problema es frecuente. Los datos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, estiman que afecta al 9,3% de los niños y otros estudios estiman igualmente la prevalencia en torno al 10%. En un estudio realizado en el Principado de Asturias y publicado en Anales de Pediatría, la prevalencia fue del 12% y el 25% tenía antecedentes familiares.

“Un profundo y doloroso desconocimiento”

En España no hay un protocolo de identificación del frenillo corto en los bebés y se cuentan con los dedos de las manos los profesionales especializados en el asunto. El cirujano pediátrico José Briz es otro de los que llevan luchando 12 años para dar a conocer este problema desde Madrid. “Cuando estudiaba la carrera nadie me habló de este tema y durante mis años de especialidad, apenas tampoco. Hay un profundo y doloroso desconocimiento entre los profesionales”, lamenta.

De Cos: "Las matronas a principios del siglo XX lo cortaban directamente con la uña del meñique cuando atendían un parto en casa"

En ello coincide desde Barcelona Luis Ruiz, que lleva décadas trabajando con Carlos González y que ha operado cerca de 4.000 frenillos linguales. Para Ruiz, detrás de las causas del desconocimiento está "la falta de evidencia científica pese a que es algo que se hace desde hace siglos". "Las matronas a principios del siglo XX lo cortaban directamente con la uña del meñique cuando atendían un parto en casa. Algunos especialistas lo siguieron haciendo cuando los partos pasaron de las casas a los hospitales, pero la costumbre se fue perdiendo con la introducción de las leches artificiales, ya que los biberones ocultaban el problema de la succión al tener la tetina más alargada", recuerda De Cos.

La promoción de la lactancia materna en los últimos años ha hecho que el tema adquiera nueva importancia, lo que choca con la falta de protocolo y el desconcierto general. Por ello, la actividad de quienes se dedican al tema del frenillo se mueve a través de las madres y es frenética. De Cos, que se especializó tras vivir el problema en primera persona, atiende y corta frenillos en Jerez desde hace cuatro años, recibe a familias de buena parte de Andalucía. "Las madres que llegan a mi lo hacen muchas veces desesperadas, después de haber pasado por el pediatra, cirujano pediátrico y grupos de lactancia y llegan gracias al boca a boca", explica la matrona.

Cómo saber si mi hijo tiene frenillo

Gracias al boca a boca pero llenas de incógnitas. Porque cuando hablan del frenillo, en general, en las consultas de atención primaria, los pediatras suelen quitarle importancia o decir que el frenillo "se romperá solo". "Nada más lejos de la realidad, el que se puede romper en todo caso es el del labio superior, pero no el de debajo de la lengua", indica Briz.

Para identificar si hay un frenillo corto, los especialistas tienen varias herramientas, una de las más conocidas es la de Hazelbaker, que diagnostica la anquiloglosia con un cuestionario. "Porque no todos los frenillos son igual de evidentes a la vista ni causan los mismos problemas", explica De Cos. Porque los frenillos se dividen en cuatro tipos, dependiendo dónde y cómo anclen la lengua. Mientras que los tipo 1 y 2 anclan la lengua desde la punta, los otros lo hacen desde la parte de atrás y no se ven tan fácilmente.

Diferentes tipos de frenillo lingual. José Briz

Debo cortar el frenillo o no

En caso de confirmar que hay un frenillo corto, el siguiente dilema al que se enfrentan las familias es si intervenirlo o no. Las opiniones son muy diversas y los posicionamientos, subjetivos. Briz, por ejemplo, afirma que existen algunos casos en los que es posible corregir el problema mediante masajes en la zona: "En algunos casos, especialmente de los tipos 3 y 4, el anclaje se puede deber a una contractura muscular que se puede corregir mediante unos masajes en la zona durante algunas semanas. Cuando veo esa posibilidad se lo indico a mis pacientes y si el tema no se corrige en unas semanas, intervenimos", afirma el cirujano pediátrico.

Hay cuatro tipos de frenillo lingual y no todos son fáciles de identificar a simple vista

Otros cirujanos pediátricos como Leopoldo Martínez, jefe de servicio de HM Hospitales, opinan sin embargo que "sólo cuando afecta verdaderamente a la lactancia materna se debería intervenir en la época de lactante. Si no es así, el frenillo se puede empezar a intervenir a partir del año o dos años de vida, cuando las estructuras anatómicas son más visibles y la resección se puede hacer con más seguridad".  Otros como Manuel Chamorro, jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del complejo hospitalario Ruber Juan Bravo, sí apuestan por la intervención cuanto antes: "Todos los niños deberían mirárselo desde el mismo momento de nacer, y si hay un problema claro lo mejor es intervenir cuanto antes, para que no se haya desarrollado el habla y generado vicios que después será más complicado corregir".

Ruiz también es partidario de intervenir en todos los casos en los que se demuestre anquiloglosia, algo que hacen países como Brasil de forma sistemática. Esto también supone, como explica De Cos, volver a los orígenes: “Antiguamente las matronas cortaban el frenillo en casa. Cuando las madres empezaron a dar a luz en el hospital, muchos pediatras lo cortaban en el paritorio, pero alrededor de los años cincuenta, cuando se extendió el uso de la leche de fórmula, el frenillo dejó de ser un problema porque al ser las tetinas de los biberones más largas no producía dificultades para mamar, así que la costumbre se fue perdiendo". Artículos como éste del International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology confirman la actividad en este sentido de las matronas ya en el siglo XIX.

Dicho artículo confirma también la coincidencia de la introducción de la leche de fórmula con el decaimiento del interés por el análisis del frenillo, que sin embargo ha recobrado importancia desde los años 80 gracias a la recuperación del impulso de la lactancia materna. Pese a ello, no se ha extendido su conocimiento entre los profesionales del sector. "Hace 30 años yo era coordinador de un programa estatal para impulsar la lactancia materna. Con esta iniciativa viajamos por Europa y en Inglaterra conocí más sobre la anquiloglosia. En cuanto vine a España comprobé que los profesionales le quitaban importancia al tema", recuerda Ruiz. El pediatra cree que las cosas han cambiado "algo" en los últimos 15 años, pero que aún queda mucho por hacer.

Otros son más vehementes y, desde el anonimato, aventurar a indagar en el "lobby de las leches artificiales" para averiguar por qué no se diagnostica y trata más esta patología en España. Pero sobre eso, menos que la científica, sí que no hay evidencia.

Con tijera o con bisturí eléctrico

Si la controversia dejaba dudas a las familias para decidirse a intervenir a su pequeño, la metodología viene a terminar de arreglarlo. Tampoco hay quorum, ni siquiera entre los expertos defensores de la intervención, sobre la metodología para hacerlo. La más habitual es hacerlo con sedación, en quirófano y con un bisturí eléctrico: "De esta forma hablamos de una intervención muy sencilla, sin riesgos, completamente ambulante y que casi no genera sangrado", explica Briz. Coincide Chamorro, que afirma que "el tratamiento puede ser más complicado de lo que parece, puesto que hay músculos y presencia de venas en la zona".

Sin embargo, otros profesionales como Luis Ruiz o Chiqui De Cos apuestan por cortar el frenillo con una tijera, aunque sólo en menores de seis meses. "Lo que hacemos es recuperar la forma tradicional en la que actuaban las matronas del siglo XIX. Con la tijera dejamos la zona más elástica, ya que el bisturí eléctrico sella la zona y la tijera permite más plasticidad y es mucho menos agresivo", afirma De Cos. Cuando se pregunta a Ruiz por qué no realiza las intervenciones con bisturí, responde a golpe de estadística: "De los 4.000 niños que he operado he tenido que poner puntos en dos ocasiones".

La más habitual es hacerlo con sedación, en quirófano y con un bisturí eléctrico pero hay quienes defienden el método con tijera, menos invasivo

En lo que coinciden la mayoría de los profesionales es que no basta con realizar la incisión bajo la lengua. Hay que realizar ejercicios para elastificar la zona durante semanas e incluso meses si se quiere conseguir una movilidad natural en la lengua. "Durante la primera semana hay que realizar unos ejercicios para mover la lengua mínimo cada cuatro horas, después hay que seguir realizándolos al menos cinco veces al día durante unos dos meses. Si no, la zona se puede fibrosar y el resultado puede ser peor que el de partida", advierte De Cos.

Aunque existen profesionales que no exigen la realización de estos ejercicios, Briz asegura que son imprescindibles: "Yo estoy acostumbrado a ver en mi consulta a pacientes que han sido operados sin que se les indicaran ejercicios y han necesitado una nueva intervención. Creo que en los estudios en los que se recogen tasas de éxito de la operación limitadas, la ausencia de ejercicios posteriores puede ser una de las causas".

Los otros problemas: de la pronunciación a la escoliosis

Aunque el primer enemigo de la anquiloglosia es la lactancia materna, los profesionales hacen largas listas de consecuencias de tener un frenillo lingual corto y que se avanzaban arriba. El más directo es la mala formación del paladar, debido a que no termina de abrirse. "Los niños nacen con la carita más estrecha para poder pasar por el canal del parto y luego gracias a la movilidad de la lengua en la boca se abre el maxilar y el paladar. Por ello, si este movimiento no se produce, el paladar se queda estrecho y se generan problemas tanto de respiración como de deglución", explica Briz. Y de esos problemas se derivan un exceso de infecciones respiratorias y otitis de repetición así como una necesidad mayor de ortodoncia por la mala posición dental.

"Las dificultades para respirar por la nariz -ya que el paladar cerrado deja menos espacio para las cavidades nasales - provoca que quienes tienen frenillo puedan padecer también el síndrome del respirador oral, que se traduce en más ronquidos y una posición de la espalda que provoca problemas cervicales, incluso escoliosis o cifosis", afirma De Cos.

La alergia - falsa - a la lactosa es otra de las consecuencias que puede arrastrar el frenillo: "Al cansarse más, los bebés maman durante menos tiempo y toman solo la primera parte del pecho, que es más rica en lactosa. Eso les puede provocar problemas de digestión que sean malinterpretados por el pediatra como una alergia a la lactosa", añade la matrona.

Cortar en adultos

Debido a su carácter genético, muchos padres descubren al llevar a su hijo que también padecen anquiloglosia, y ven entonces justificados, por ejemplo, la ortodoncia que llevaron o los ronquidos de los que tanto se queja su pareja. Ante esto, cada vez son más los que deciden operarse, aunque es más frecuente en otros países, como Estados Unidos. Allí se está operando a adultos especialmente con láser, aunque el sistema también se está implantando en consultas en España.

Víctor, operado en la treintena, asegura que ha dejado de roncar tras cortarse el frenillo

En Barcelona se operó con láser Víctor, padre de un niño con frenillo, que les dejó un mensaje con los cambios que había conseguido en su vida tras operarse del frenillo, con más de 30 años: "Antes me costaba tragar los alimentos, ya que no podía respirar bien y engullir simultáneamente. También he mejorado en la eliminación de los mocos, antes tenía casi permanentemente obstrucción nasal. Muy importante: mi pareja dice que ya no ronco por las noches, y la verdad es que ahora por las mañanas me levanto con la sensación de haber dormido bien, cuando antes me llevaba con la sensación de no haber dormido bien y por tanto, de tener mucho sueño y la cabeza embutida. Antes dormía con la cabeza echada hacia atrás (hacia arriba), supongo que en un intento de ganar un poco de espacio para respirar mejor (pero no lo hacía conscientemente), y ahora mi pareja me ha confirmado que duermo con la cabeza en una posición natural. Tenía dolor de cuello y de espalda todo el día, ahora prácticamente ha desaparecido".